יש למלא טופס זה במידה ואירעה תאונה אשר תוצאותיה הביאו למצב אחד או יותר מהמוזכרים מטה בכפוף לתנאי הפוליסה אשר ברשותך: נכות צמיתה כתוצאה מתאונה, שברים עקב תאונה, כוויות כתוצאה מתאונה, פיצוי בגין מצב סיעודי שארע עקב תאונה, פיצוי יומי בגין אשפוז בבית חולים עקב תאונה והוצאות במהלך או לאחר האשפוז, כיסויים מיוחדים לילדים עד גיל 25 עקב תאונה.
2. מסמכים שיש לצרף
א.טופס תביעה מלא
ב.סיכום אשפוז/סיכום ביקור רפואי מיום האירוע.
ג.אישורים רפואיים מרופא מומחה בתחום הרלוונטי לפגיעה המעידים על אובדן הכושר ו/או כל מסמך רפואי אחר הקשור לתביעה.
ד.החלטת המוסד לביטוח לאומי כולל פרוטוקול מלא, אם הוגשה אליהם תביעה.
ה.במקרה של תביעת קטין, יש למלא כתב שיפוי ולצרף תצלום תעודת זהות וספח של שני ההורים.
ו. תצלום תעודת זהות כולל הספח.
ז.טופס "ויתור על סודיות רפואית וכללית" חתום ע"י המבוטח כולל סעיף "עד לחתימה" (עד לחתימה יכול להיות עו"ד/רופא/אחות/עובד סוציאלי/פסיכולוג/סוכן הביטוח בצירוף חותמת הסוכן ולא חותמת סוכנות הביטוח או תצלום רישיון סוכן תקף.
ח.אישור ניהול חשבון/תצלום המחאה.
ט.קבלות על הוצאות נלוות במידה והיו.
* עד לחתימה נדרש על פי חוזר משרד הבריאות 15/2003 מתאריך 9.3.2003.
במקרים המפורטים שלהלן יש לצרף מסמכים נלווים נוספים:
את המסמכים ניתן לשלוח אלינו באחת מהדרכים הבאות:
בדואר: עבור מגדל חברה לביטוח בע"מ, לידי תביעות תאונות אישיות, ת.ד. 3063 קרית אריה פתח-תקוה, מיקוד 4951106.
בפקס: 076-8869373 או דוא"ל tviotpersonal@migdal.co.il
יש להעביר את המסמכים בצירוף פרטים מזהים כגון: מס' תביעה, מס' פוליסה, מס' זהות, שם מלא ותאריך אירוע.
לאחר קבלת טופס התביעה והמסמכים הרלוונטים תיבחן זכאותך לכיסוי הביטוחי, בכפוף לתנאי הפוליסה. במידה וידרשו מסמכים נוספים תישלח לך הודעה בכתב.
לבירורים אודות סטטוס הטיפול בתביעה ניתן להיכנס ל"מגדל שלי".
באפשרותך להשלים מסמכים חסרים באמצעות שליחת SMS עם המילה "תביעות" לטלפון נייד שמספרו 055-7000113.
למידע נוסף ניתן לפנות למוקד התביעות באמצעות שליחת הודעת Whatsapp לטלפון 054-9201028 או בטלפון 03-9201010 בימים א'-ה' בין השעות 8:30-16:00.
