דלג לתוכן
תביעות ביטוח בריאות
תביעות ביטוח בריאות להגשת תביעה אונליין

הגשת תביעה לתשלום הוצאות עבור תרופות 

1. מה עלייך לעשות?

יש למלא טופס זה אם יש לך פוליסת ביטוח לתרופות שאינן בסל, ובשל מצבך הרפואי ועל פי הוראות רופא מומחה קיבלת מרשם/הפנייה לטיפול תרופתי, באמצעות אחת מהתרופות המופיעות בתנאי הפוליסה.

ניתן להוריד את הטופס ולשלוח אותו במייל או בפקס הרשומים בהמשך וכן על גבי הטופס, להורדת הטופס >
*אם המבוטח קטין, ימלא את הטופס אחד מהוריו, אך יחתמו שני ההורים.

2. מסמכים שיש לצרף

א. טופס הגשת תביעה - החזר הוצאות עבור תרופות >
בטופס שני חלקים: חלק א' - נועד למילוי בידי המבוטח, חלק ב' - למילוי בידי הרופא המטפל.

ב. מרשם חודשי.

ג. מכתב דחיית תביעה מקופת חולים.

ד. קבלה/ות בגין רכישת התרופה.

ה. מסמכים רפואיים הכוללים את תולדות המחלה, סיכומי חדר מיון/בית חולים אם קיימים וכל מסמך רפואי הקשור לתביעה.

ו. טופס "ויתור על סודיות רפואית וכללית" חתום, כולל סעיף "עד לחתימה" (עד לחתימה יכול להיות - עו"ד/רופא/אחות/עובד סוציאלי/פסיכולוג/סוכן הביטוח בצירוף חותמת הסוכן ולא חותמת סוכנות הביטוח או תצלום רישיון סוכן תקף).

*עד לחתימה נדרש על פי חוזר משרד הבריאות 15/2003 מתאריך 9.3.2003.

את המסמכים ניתן לשלוח אלינו באחת מהדרכים הבאות:
בדואר:
 עבור מגדל חברה לביטוח בע"מ, מוקד תביעות בריאות ת.ד. 3063 קרית אריה פתח תקוה, מיקוד 4951106.
בפקס: 076-8869245 או דוא"ל mediclaim@migdal.co.il

יש להעביר את המסמכים בצירוף פרטים מזהים כגון: מס' תביעה, מס' פוליסה, מס' זהות, שם מלא ותאריך אירוע.

3. מה יקרה בהמשך ...

א. לאחר קבלת טופס התביעה והמסמכים הרלוונטים תיבחן זכאותך לכיסוי הביטוחי, בכפוף לתנאי הפוליסה.

ב. במידה וידרשו מסמכים נוספים תישלח לך הודעה בכתב.

4. מידע נוסף לשירותך

לבירורים אודות סטטוס הטיפול בתביעה ניתן להיכנס ל"מגדל שלי".
באפשרותך להשלים מסמכים חסרים באמצעות שליחת SMS עם המילה "תביעות" לטלפון נייד שמספרו 055-7000113.
למידע נוסף ניתן לפנות למוקד התביעות בטלפון 03-9201010 בימים א'-ה' בין השעות 8:00-16:00.

מוקד תביעות