דלג לתוכן
תביעות ביטוח בריאות
תביעות ביטוח בריאות להגשת תביעה אונליין

הגשת תביעה במקרה סיעודי

1. מה עלייך לעשות?

יש למלא טופס זה אם בעקבות מצבך הרפואי הינך במצב סיעודי וברשותך פוליסה המכסה פיצוי למצב סיעודי.
טרם מילוי טופס הבקשה, אנא וודא כי נמצאים ברשותך המסמכים בסעיף 2.

באפשרותך למלא את הטופס ידני: הודעה על תביעה בביטוח סיעודי >

2. מסמכים שיש לצרף

א.טופס תביעה מלא: הודעה על תביעה בביטוח סיעודי >  בטופס שני חלקים:

חלק א' - נועד למילוי בידי המבוטח. כולל: פרטים אישיים, פרטים אודות האירוע, עבר סיעודי, פרטים רפואיים. טופס ויתור סודיות: חתום על ידי המבוטח בלבד, כולל סעיף "עד לחתימה" (עד לחתימה יכול להיות עו"ד/רופא/אחות/עובד סוציאלי/פסיכולוג/מורשה חתימה בבנק). (במידה והמבוטח אינו כשיר לחתימה יש לצרף צו אפוטרופוסות).

חלק ב' - נועד למילוי בידי הרופא המטפל. כולל: שאלון הערכה תפקודית.

ב.תצלום מסמכים רפואיים וכן, אישורים רפואיים המעידים על המועד ממנו חדלת לתפקד באופן עצמאי - תוצאות בדיקות וכל מסמך רפואי רלוונטי.
* במידה והמבוטח השתחרר מאשפוז או משיקום, נא לצרף העתק מטופס השחרור.
* מבוטח המאובחן כחולה דמנציה/תשוש נפש - נא לצרף העתק מחוות דעת של רופא מומחה גריאטר/פסיכוגריאטר/נוירוגריאטר בדבר מועד אבחון המחלה ואישור הצורך בהשגחה.

ג.תצלום מלא של תעודת הזהות כולל הספח.

ד.תצלום המחאה מבוטלת/אסמכתא מהבנק בנוגע לפרטי חשבון בנק המבוטח.

ה.טופס "ויתור על סודיות רפואית וכללית" חתום, כולל סעיף "עד לחתימה".

ו.במקרה של תביעת קטין יש למלא כתב שיפוי >

ז.שאלון הערכה תפקודית לרופא המטפל - נועד למילוי בידי הרופא המטפל.

לתשומת לבך,
תגמולי הביטוח משולמים באמצעות הפקדה לחשבון הבנק בלבד:

  • הסכום המירבי לביצוע הפקדה הינו 400,000 ₪.
  • כאשר גובה הפיצוי החודשי הינו עד 10,000 ₪, יש להמציא לחברתנו תצלום המחאה או אישור לניהול חשבון בנק, בהם מופיעים פרטי הזיהוי שלך.
  • כאשר גובה הפיצוי החודשי הינו מעל 10,000 ₪, יש להמציא לחברתנו תצלום המחאה בצירוף אישור לניהול חשבון בנק, בהם מופיעים פרטי הזיהוי שלך.

 

*באפשרותך לתבוע תגמולי ביטוח בגין תקופה קודמת למועד הגשת התביעה, בכפוף להוכחת זכאות בהתאם לתנאי הפוליסה ולהתיישנות. לשם כך, אנא צרף כל מסמך רפואי תומך.

את המסמכים ניתן לשלוח אלינו באחת מהדרכים הבאות:
בדואר:
 עבור מגדל חברה לביטוח בע"מ, לידי תחום תביעות סיעוד ת.ד. 3063 קרית אריה פתח-תקוה, מיקוד 4951106.
בפקס: 076-8869584 או דוא"ל siudbriut@migdal.co.il

יש להעביר את המסמכים בצירוף פרטים מזהים כגון: מס' תביעה, מס' פוליסה, מס' זהות, שם מלא ותאריך אירוע.

3. מה יקרה בהמשך ...

לאחר קבלת טופס התביעה והמסמכים הרלוונטים תיבחן זכאותך לכיסוי הביטוחי בכפוף לתנאי הפוליסה. במידה וידרשו מסמכים נוספים תישלח לך הודעה בכתב.

4. מידע נוסף לשירותך

לבירורים אודות סטטוס הטיפול בתביעה ניתן להיכנס "למגדל שלי".
באפשרותך להשלים מסמכים חסרים באמצעות שליחת  SMS עם המילה "תביעות" לטלפון נייד שמספרו 055-7000113.
למידע נוסף ניתן לפנות למוקד התביעות בטלפון 03-9201010 בימים א'-ה' בין השעות 8:00-16:00.

מוקד תביעות