הגשת תביעה לתשלום הוצאות עבור תרופות
כל השלבים להגשת התביעה
1. מה עליך לעשות?
יש למלא טופס זה אם יש לך פוליסת ביטוח לתרופות שאינן בסל, ובשל מצבך הרפואי ועל פי הוראות רופא מומחה קיבלת מרשם/הפנייה לטיפול תרופתי, באמצעות אחת מהתרופות המופיעות בתנאי הפוליסה.
ניתן להוריד את הטופס ולשלוח אותו במייל או בפקס הרשומים בהמשך וכן על גבי הטופס, להורדת הטופס - החזר הוצאות עבור תרופות >
*אם המבוטח קטין, ימלא את הטופס אחד מהוריו, אך יחתמו שני ההורים.
2. מסמכים שיש לצרף
א. טופס הגשת תביעה - החזר הוצאות עבור תרופות >
בטופס שני חלקים: חלק א' - נועד למילוי בידי המבוטח, חלק ב' - למילוי בידי הרופא המטפל.
ב. מרשם חודשי.
ג. מכתב דחיית תביעה מקופת חולים.
ד. במקרה של החזר הוצאות רפואיות, אנא צרף קבלות בגין התשלום עבור רכישת התרופות
ה. מסמכים רפואיים הכוללים את תולדות המחלה, סיכומי חדר מיון/בית חולים אם קיימים וכל מסמך רפואי הקשור לתביעה.
ו. טופס "ויתור על סודיות רפואית וכללית" חתום, כולל סעיף "עד לחתימה" (עד לחתימה יכול להיות - עו"ד/רופא/אחות/עובד סוציאלי/פסיכולוג/סוכן הביטוח בצירוף חותמת הסוכן ולא חותמת סוכנות הביטוח או תצלום רישיון סוכן תקף).
*עד לחתימה נדרש על פי חוזר משרד הבריאות 15/2003 מתאריך 9.3.2003.
את המסמכים ניתן לשלוח אלינו באחת מהדרכים הבאות:
- באמצעות סוכן הביטוח
- באמצעות דואר ישראל: עבור מגדל חברה לביטוח בע"מ, לידי תחום תביעות בריאות ת.ד 3063 קרית אריה פתח תקוה, מיקוד 4951106.
- לתיבת דואר אלקטרוני: mediclaim@migdal.co.il
- בפקס: 076-8869245
יש להעביר את המסמכים בצירוף פרטים מזהים כגון: מס' תביעה, מס' פוליסה, מס' זהות, שם מלא ותאריך אירוע.
3. מה יקרה בהמשך ...
א. לאחר קבלת טופס התביעה והמסמכים הרלוונטים תיבחן זכאותך לכיסוי הביטוחי, בכפוף לתנאי הפוליסה.
ב. במידה וידרשו מסמכים נוספים תישלח לך הודעה בכתב.
4. מידע נוסף לשירותך
לבירורים אודות סטטוס הטיפול בתביעה ניתן להיכנס ל"מגדל שלי".
באפשרותך להשלים מסמכים חסרים באמצעות שליחת SMS עם המילה "תביעות" לטלפון נייד שמספרו 055-7000113.
למידע נוסף ניתן לפנות למוקד התביעות באמצעות שליחת הודעת Whatsapp לטלפון 054-9201028 או בטלפון 03-9201010 בימים א'-ה' בין השעות 8:00-16:00.
