מה ההבדל בין סל התרופות של מגדל לסל התרופות הממלכתי?
אין מטרה חשובה יותר בחיי אדם, מאשר להקנות לעצמו וליקיריו את הטיפול הרפואי והתרופתי הטוב, המקצועי והמתאים ביותר, ללא קשר לעלותו ולמצבו הכספי. המצב כיום בישראל הוא כזה, שבמסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי ניתן למבוטחים סל תרופות מסובסדות, כאשר אם יש ברשותכם ביטוח משלים של קופת החולים - אתם זכאים למימון של חלק מהתרופות שאינן נכללות בסל הבריאות. והן גם מנועות מלתת מימון לתרופות מצילות או מאריכות חיים. כדי להימנע ממצב בלתי נסבל בו אדם חולה זקוק לתרופה מסויימת שאינה כלולה בסל התרופות הממלכתי, ועלותה עשויה להגיע לעשרות ומאות אלפי שקלים בשנה - כאשר ברור הוא כי אין ביכולת מטופל מן היישוב לממן סכומים גבוהים כאלו בעצמו - נכנס לתמונה ביטוח בריאות פרטי מגדל, המספק את סל התרופות מהרחבים ביותר בישראל, הכולל כמובן כיסוי לתרופות מחוץ לסל לרבות תרופות OFF LABEL, תרופות יתום ותרופות מיוחדות. כיסוי התרופות של מגדל הינו היחיד הניתן ללא השתתפות עצמית.
במסגרת ביטוח בריאות מגדל, יכולים המבוטחים לחיות בידיעה מרגיעה שבעת גילוי מחלה או מצב חירום רפואי - הם יקבלו את הטיפול התרופתי המתקדם והטוב ביותר, גם אם אינו כלול בסל הבריאות ובדרך מהירה, יעילה ומדויקת. הטיפול התרופתי הוא פקטור חיוני מאוד להצלחת הטיפול כולו ולהחלמה מלאה. כך, המבוטח לא צריך לדאוג אם יקבל או לא יקבל את התרופה לה הוא זקוק, לא לחשוש אם ביכולתו לממן את עלות הטיפול התרופתי הגבוה, ולדעת שתמיד יקבל את הטיפול המתאים ביותר למצבו, ללא פשרות ואילוצים כספיים, שהיו עלולים למנוע זאת ממנו.
יתרונות נוספים של ביטוח בריאות פרטי מגדל עם כיסוי סל תרופות נרחב, הם שברוב המקרים התנאים הדרושים לקבלת זכאות לתרופה מחברות הביטוח, נוחים יותר מאשר בקשת זכאות מקופות החולים. בנוסף, קופות החולים יידרשו ברוב המקרים הוכחה ניצחת ליעילות התרופה, בעוד חברות הביטוח יותר גמישות בעניין זה.
מה כולל ביטוח תרופות שאינן כלולות בסל במסגרת ביטוח בריאות מגדל?
- תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי, המאושרות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח בישראל, בארה"ב, באיחוד האירופי ובמדינות נוספות.
- תרופות הכלולות בסל הבריאות, המאושרות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח בישראל, בארה"ב, באיחוד האירופי ובמדינות נוספות - אך התוויתן בסל הבריאות, לא תואמת את הצורך הרפואי לטיפול במצב הרפואי של המבוטח.
- תרופות OFF-LABEL לכל מחלה - תרופות שלא אושרו לשימוש הנדרש, אך הוכרו כיעילות לטיפול במצב הרפואי של המבוטח, כמפורט בפוליסה.
- תרופות יתום - תרופות למחלות נדירות אשר הוכרו כתרופות יתום בישראל ו/או על ידי הרשויות המוסמכות באחת או יותר מהמדינות המאושרות.
תרופות בהתאמה אישית שיסופקו במקרים הבאים:
- קיים אישור לייבא תרופה למבוטח על פי ההנחיות הקבועות בחוק (תקנה 29 א 3 לתקנות הרוקחים).
- התרופה נמצאה יעילה לטיפול במצב הרפואי הספציפי של המבוטח על סמך בדיקה גנטית.
- במקרה של סכנת חיים בו רופא מומחה בכיר קבע שהתרופה יעילה משמעותית לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח על סמך שני פרסומים מדעיים רפואיים מקובלים וכי התועלת שלה עולה על הסיכון הכרוך בה.
כיסויים ביטוחיים נוספים במסגרת ביטוח כיסוי תרופות:
- החזר השתתפות עצמית ששולמה בשב"ן עבור תרופה שאינה כלולה בסל הבריאות ומכוסה בתוכנית השב"ן; כיסוי לשירות או טיפול רפואי הכרוך במתן התרופה עד ל-300 ₪ ביום, ועד 60 יום לכל מקרה ביטוחי.
- כיסוי עבור בדיקות גנטיות לאפיון והתאמת טיפול במחלה (לא רק סרטן), הכולל החזר הוצאות על בדיקות גנטיות, התייעצות עם גנטיקאי מוסמך, התייעצות עם פרמקולוג ועוד עד לסך של 40,000 ₪ בהשתתפות עצמית בגובה 20%.
המידע האמור הוא מידע כללי בלבד ולא ישמש לקביעת החובות והזכויות עפ"י תנאי הפוליסה או ככלי לפרשנות. התנאים המחייבים הם תנאי הפוליסה בלבד ובכל מקרה של סתירה בין כתבה זו לבינם, יגברו תנאי הפוליסה. לחברה הזכות לעדכן את התעריפים המופיעים בכתבה לפי שיקול דעתה הבלעדי, בכל עת. האמור בכתבה זו אינו תחליף לייעוץ המתחשב בצרכים המיוחדים של כל אדם.
